Contoh Surat Pernyataan Yang Baik dan Benar

Contoh Surat Pernyataan – Istilah surat keterangan tentu saja bukanlah hal yang asing untuk di telinga masyarakat. Hal ini karena mengingat bahwa orang yang awam sekalipun mayoritas pernah membuatnya untuk keperluan tertentu. Dalam hal ini perlu diketahui bahwa surat keterangan adalah salah satu dokumen penting yang sangat bermanfaat dengan berbagai fungsi yang dimilikinya.

Oleh karena itu, surat keterangan memang harus dibuat dengan sebaik mungkin, sesuai fakta yang ada, bisa dipertanggungjawabkan dan sesuai dengan aturan yang berlaku.

Berbicara mengenai surat keterangan, perlu diketahui bahwa ada banyak hal yang berkaitan dengan surat keterangan ini sendiri. Mulai dari pengertian, format hingga susunan dan cara pembuatannya. Hal yang sangat penting lagi untuk menjadi perhatian di sini tidak lain adalah contoh surat keterangan tersebut sehingga akan memudahkan Anda yang ingin membuatnya setelah mendapatkan gambaran dari contoh yang ada.

Nah, mengingat akan pentingnya surat keterangan sekaligus contohnya tersebut, kali ini akan dibahas mengenai berbagai hal yang bersangkutan dengannya secara jelas dan rinci sehingga bisa menjadi rujukan Anda.

Ada berbagai bentuk surat pernyataan yang akan kami berikan contohnya pada artikel ini, seperti contoh surat pernyataan kerja, perjanjian, pernyataan kesanggupan, surat pernyataan cerai, hutang, surat pernyataan belum menikah, pernyataan orang tua dan surat pernyataan bebas narkoba. Dan beberapa informasi lebih lanjutnya bisa disimak dalam ulasan berikut ini.

Pengertian Surat Pernyataan

Sebelum mengenal lebih jauh tentang contoh surat keterangan secara umum, terlebih dahulu Anda perlu mengenal sebenarnya apa sih pengertian surat keterangan itu. Dengan begitu, Anda bisa memiliki gambaran lebih kapan  surat keterangan ini akan dilakukan dan apa saja manfaat serta fungsinya. Dalam hal ini surat keterangan merupakan surat yang menyatakan sesuatu sesuai dengan kebutuhan.

Di dalamnya ada banyak unsur yang bisa masuk. Katakan saja seperti surat keterangan dalam kesanggupan melakukan sesuatu. Surat keterangan mengenai pernyataan bahwa seseorang pernah atau tidak pernah melakukan sesuatu, hingga surat pernyataan yang menyatakan bahwa seseorang tidak akan melakukan sesuatu di masa depan dan masih banyak lagi.

Surat keterangan ini nantinya akan dilengkapi dengan tanda tangan sehingga bisa dikategorikan sebagai surat resmi meskipun tidak selamanya menggunakan Kop Surat.  Hal ini karena bisa jadi surat keterangan ditulis secara pribadi dan perorangan. Bahkan, untuk membuatnya memiliki kekuatan hukum dan bisa dipertanggungjawabkan, tidak sedikit surat keterangan yang dibuat menggunakan materai juga sesuai kebutuhan pembuatan surat keterangan.

Pada umumnya, surat keterangan yang menggunakan materai ini adalah surat dalam kategori pernyataan bahwa seseorang akan melakukan atau tidak melakukan sesuatu di masa depan. Dengan adanya materai dalam surat tersebut, maka ketika sewaktu-waktu keterangannya dilanggar akan ada kekuatan hukum yang menyertainya.

Nah, jika ingin membuat surat keterangan, maka harus memperhatikan untuk apa dan apa saja isi dari surat tersebut. Jangan lupa juga memahami apa konsekuensi yang akan Anda terima jika fakta yang ada, baik sekarang atau di masa depan tidak sesuai dengan apa yang tertulis dalam surat tersebut. Hal ini karena adakalanya surat keterangan memiliki konsekuensi yang tinggi ketika dilanggar.

Jadi, memang harus dipahami dan dimengerti dengan baik oleh pihak yang membuat. Apalagi jika yang digunakan adalah surat keterangan resmi dan penting yang bermaterai di dalamnya. Begitu juga instansinya, misalkan bank, perusahaan besar, atau kepolisian.

Selanjutnya, berbicara mengenai contoh surat keterangan, perlu diketahui bahwa ada banyak sekali contoh surat tersebut yang bisa ditemukan dalam kehidupan sehari-hari. Dalam hal ini mungkin juga Anda pun pernah membuatnya atau sekedar tanda tangan saja ketika akan melakukan aktivitas maupun masuk ke instansi tertentu.

Nah, diantara contoh surat keterangan tersebut adalah surat keterangan hutan, surat keterangan kehilangan dokumen berharga, surat keterangan belum menikah, surat keterangan kesanggupan melakukan pekerjaan sesuai ketentuan, surat keterangan tidak mampu, surat keterangan penghasilan dan masih banyak lagi.

Surat-surat tersebut perlu dibuat sesuai dengan aturan yang berlaku beserta formatnya masing-masing. Namun, secara umum, format yang harus masuk didalamnya sama-sama saja.

Manfaat Surat Pernyataan

Dibuatnya surat keterangan tentu saja tidak serta-merta begitu saja tanpa ada manfaatnya. Nah, jika Anda bingung sebenarnya apa sih manfaat dan tujuan surat keterangan ini harus ada, maka Anda perlu mengenal lebih jauh manfaatnya, baik untuk diri Anda sendiri maupun untuk pihak yang menerima surat keterangan yang telah Anda buat.

Termasuk juga pihak yang dinyatakan dalam hal ini karena surat keterangan tidak selamanya untuk menyatakan diri sendiri. Jadi, jika di uraikan lebih lanjut, manfaat surat keterangan ini bisa diberikan pada 3 pihak.

Yang pertama adalah pembuat surat keterangan, kedua yang menerima surat keterangan itu sendiri dan yang ketiga adalah pihak yang dinyatakan dalam surat keterangan tersebut. Dan berikut ini adalah manfaatnya secara lebih rinci yang harus Anda pahami.

  • Manfaat untuk pembuat surat keterangan

Manfaat yang pertama adalah manfaat untuk pembuat surat keterangan. Dalam hal ini perlu diketahui bahwa pembuatnya adalah pihak yang bertanda tangan di bawah surat dan ada keterangan sebagai pembuatnya secara resmi. Namanya pembuat tentu saja mereka adalah yang telah menuliskan atau membuat keterangan sesuai dengan apa yang dituliskan dalam sura tersebut.

Sedangkan untuk manfaat bagi pembuat surat ini tidak lain adalah pihak tersebut memiliki bukti secara resmi yang bisa dipertanggungjawabkan sesuai dengan isi surat. Terlebih jika urusan yang dinyatakannya adalah sebuah keterangan tertentu yang mungkin tidak diketahui atau disaksikan orang lain.

Dengan adanya surat keterangan yang bertanda tangan atau bahkan bermaterai sesuai yang terlampir, tentu saja akan membuat keterangan dan informasi yang diberikannya semakin kuat dan bisa dipercaya juga.

  • Manfaat untuk yang menerima surat keterangan

Selanjutnya, manfaat surat keterangan ini juga bisa didapatkan oleh mereka yang menerima surat keterangan. Jadi, dalam pembuatannya, surat keterangan tersebut akan diberikan pada pihak tertentu.

Katakan saja pada instansi, perusahaan maupun organisasi tujuan. Dalam hal ini pihak penerima juga akan menerima manfaat tertentu dengan adanya surat keterangan tersebut. Salah satu manfaat penting tersebut adalah dijadikan sebagai bukti yang kuat bahwa pihak pembuat telah menyatakan hal demikian.

Nah, ketika suatu hari pernyataannya tidak sama dengan fakta yang ada, maka bisa dilakukan penuntutan maupun pemberian konsekuensi sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Bahkan, ketika surat tersebut memang penting, maka bisa saja dilakukan penuntutan di pengadilan.

Karena itulah, jangan sampai pihak pembuat bermain-main dengan yang namanya surat penyataan. Apalagi mengingat bahwa sesuatu yang tertulis di atas kertas merupakan hal yang sangat rawan dan memang harus dipertanggungjawabkan sesuai dengan apa yang sudah tertera di dalam nya.

  • Manfaat bagi yang dinyatakan dalam surat keterangan

Sebagaimana telah disinggung dalam poin sebelumnya, surat pernyataan tidak selalu menyatakan hal-hal yang hanya berkaitan dengan yang membuat surat tersebut. Bisa saja di dalamnya berisi keterangan yang bersangkutan dengan orang lain.

Katakan saja salah satunya seperti ketika seseorang menggunakannya sebagai surat untuk menyatakan kegiatan atau aktivitas yang dilakukan oleh pihak tertentu sesuai dengan apa yang dilihat dan diketahui oleh pembuat surat. Dalam hal ini, tentu saja yang dinyatakan tersebut akan mendapatkan manfaat, baik berupa aspek positif maupun berupa aspek negatif.

Dengan adanya surat pernyataan, maka bisa di lihat bahwa keterangan yang diberikan oleh si pembuat surat merupakan pernyataan yang bisa dipertanggungjawabkan. Jika ini berupa hal positif, maka akan berpengaruh pada siapa yang dicantumkan didalamnya sebagai pihak yang dinyatakan. Bisa saja akan meringankan beban maupun mendukung pernyataan pihak yang bersangkutan sendiri.

Oleh karena itulah ketika ada saksi di suatu kejadian, maka saksi tersebut harus menggunakan surat pernyataan sehingga kesaksiannya pun akan lebih kuat, khususnya di mata hukum.

Bagian Bagian Surat Pernyataan

Surat keterangan ini bentuknya bisa dikatakan sebagai surat yang cukup fleksibel. Hal ini karena pembuatannya bisa dijadikan sebagai surat yang simpel sesuai dengan keinginan Anda, atau bisa juga dijadikan sebagai surat yang mirip dengan surat resmi sebagaimana pada umumnya.

Namun, agar surat lebih meyakinkan lagi, tentu saja memang harus dibuat sebagaimana surat resmi. Hal ini juga akan mendukung fungsi serta manfaat surat keterangan tersebut ke depan nya nanti. Meski demikian, perlu diketahui bahwa dalam setiap instansi maupun organisasi, biasanya susunan surat pernyataan yang digunakan berbeda-beda.

Oleh karena itu, ketika meminta salah satu pihak membuat surat pernyataan, maka alangkah baiknya jika sudah disediakan susunan nya sekalian atau formulir sehingga pihak pembuat surat tinggal mengisi saja. Dengan begitu, jika surat pernyataan yang dibutuhkan instansi dari berbagai pihak, maka akan lebih mudah dan hasilnya pun juga lebih seragam.

Susunan Dalam Surat Keterangan

Susunan surat keterangan dalam hal ini tidak dibuat asal-asalan melainkan memang harus sesuai dengan kaidah dan ketentuan yang berlaku. Dalam hal ini susunannya standar saja sesuai dengan surat resmi pada umumnya, yakni dimulai dari nama sekaligus pembukanya, isi surat keterangan dan diakhiri dengan penutup.

Nah, untuk keterangan lebih lanjutnya adalah sebagai berikut.

Nama surat keterangan

Unsur pertama dalam susunan surat keterangan yang penting untuk menjadi perhatian tidak lain adalah nama suratnya. Dalam hal ini pastikan bahwa surat keterangan tersebut sudah dinamai dengan huruF kapital. Selain itu, perlu diperhatikan juga untuk membuatnya tebal sekaligus diletakkan di tengah.  Dalam hal ini yang membuatnya menjadi penting adalah karena dengan nama surat itulah akan diketahui apa maksud dari dibuatnya surat tersebut dan pada siapa surat itu ditujukan nantinya. Contoh dari nama surat keterangan ini adalah  sebagai berikut:

SURAT KETERANGAN KEHILANGAN

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Isi surat keterangan

Isi surat keterangan dalam hal ini juga masuk dalam kategori yang paling penting karena akan mencakup hal-hal pokok yang di sampaikan dalam pembuatan surat keterangan itu sendiri.

Nah, dalam hal ini, isi surat keterangan dimaksudkan untuk memberitahukan apa saja yang akan dinyatakannya sesuai fakta yang ada. Namun, di dalam nya nanti susunannya akan berbeda untuk setiap kebutuhan. Meski demikian, ada satu hal yang harus dicantumkan yakni identitas secara jelas sesuai kebutuhan juga.

Identitas sendiri bisa jadi ada dua, yakni pihak yang menyatakan dan pihak yang dinyatakan ketika surat ini dibuat untuk mendukung pernyataan terhadap pihak lain. Dan satu hal lagi yang tidak boleh ketinggalan adalah isi pernyataannya.

Penutup

Bagian ketiga yang juga sangat penting sebagai salah satu aspek surat pernyataan adalah penutup. Nah, dalam penutup ini tentu saja akan ada penyampaian terimakasih atau permohonan maaf serta salam dari pihak pembuat sebagaimana surat resmi pada umumnya.

Akan tetapi hal yang jauh lebih penting untuk diperhatikan kaitannya dengan surat keterangan ini bukanlah poin tersebut, namun adanya identitas diri si pembuat dan pihak bersangkutan beserta tanda tangan sebagai bukti kesaksiannya.

Jika memang surat ini nantinya membutuhkan materai, maka memang harus dicantumkan juga dalam poin penutup. Dengan demikian, bisa dikatakan bahwa penutup ini adalah bukti penting dalam sebuah surat pernyataan sehingga bisa dipertanggungjawabkan.

Cara Membuat Surat Pernyataan

Hal penting selanjutnya yang harus Anda ketahui disini adalah cara membuat surat keterangan itu sendiri. Jika formulir surat keterangan ini sudah disediakan oleh instansi tertentu, maka tentu saja Anda tinggal mengisinya saja. Namun, jiak faktanya belum, bagaimana seharusnya cara pembuatan dan penyusunan tersebut?

Nah, jika demikian, ada beberapa hal yang perlu Anda perhatikan dalam  pembuatan surat keterangan itu sendiri. Diantaranya adalah jenis surat keterangan dan bagaimana susunannya harus dibuat. Selain itu juga perlu diperhatikan untuk siapa dan apa saja isi yang memang harus dicantumkan didalamnya.

Sedangkan untuk proses pembuatannya, surat pernyataan tersebut bisa buat dengan diketik melalui komputer. Namun, jika ingin membuat surat pernyataan simpel saja, maka bisa juga membuatnya menjadi mudah dengan tulis tangan.

Dalam hal ini hal lain yang juga penting untuk dijadikan perhatian dalam pembuatan surat pernyataan tidak lain adalah contohnya. Sebelum membuat, alangkah baiknya Anda mengetahui contohnya terlebih dahulu sehingga bisa mendapatkan surat pernyataan yang baik dan benar.

Contoh Surat Pernyataan Kerja

Contoh Surat Pernyataan Kerja
©pixabay.com

SURAT PERNYATAAN KERJA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Eko Pramuda Bangsa
Tempat, Tanggal Lahit : Madura, 26 Mei 1992
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Alamat : Jln. Persatuan Raya No. 13. Madura
No. Telp/HP : 082 345 678 900

Dengan ini menyatakan bahwa :

  1. Saat ini sedang tidak terikat kontrak kerja dengan pihak perusahaan ataupun instansi lain.
  2. masih berstatus belum kawin
  3. Sanggup ditempatkan di cabang perusahaan seluruh wilayah Indonesia
  4. Bersedia untuk tidak mengambil cuti pada saat penugasan
  5. Bersedia untuk bertugas dalam masa waktu yang ditetapkan
  6. Bersedia tidak melakukan tindakan pidana dalam bentuk apapun.

Demikianlah surat pernyataan kerja ini saya buat dengan yang sebenar-benarnya tanpa adanya paksaan dari pihak mana pun. Apabila saya melanggar atau pun pernyataan ini tidak benar, maka saya siap dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku. Dengan ini pun saya telah bersedia dengan segala konsekuensi dari surat pernyataan yang saya buat ini.

Kawedanan, Januari 2017

Hormat saya,

Materai 6000

Eko Pramuda Bangsa

Contoh Surat Pernyataan Perjanjian

Contoh Surat Pernyataan Perjanjian
©pixabay.com

SURAT PERJANJIAN JUAL BELI RUMAH

Pada hari ini, Selasa, tanggal 18 Juni 2017, kami yang bertanda tangan di bawah ini :

  1. Nama : Dwan Budi Utomo
    Tempat, Tanggal Lahir : Surabaya, 23 April 1989
    Pekerjaan : Wiraswasta
    Alamat : Jln. Aman Sentosa no. 15 Rt. 01, Rw. 02 Surabaya
    Dalam hal ini bertindak untuk dan atas namanya sendiri yang selanjutnya akan disebut sebagai PIHAK PERTMA
  2. Nama : Yusuf Adi Purnama
    Tempat, Tanggal Lahir : Jakarta, 17 Agustus 1991
    Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
    Alamat : Jln. Panas Dingin Berr no. 13 Rt. 02, Rw. 03
    Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama dirinya sendiri yang selanjutnya akan disebut sebagai PIHAK KEDUA

Kedua belah pihak sepakat untuk mengikatkan diri dalam perjanjian ini dengan syarat-syarat sebagai berikut:

Pasal 1
PERPINDAHAN KEPEMILIKAN

  1. Perjanjian jual beli ini berlaku lima hari setelah ditandatanganinya perjanjian ini dan akan berahir setelah rumah ber[indah status kepemilkan kepada PIHAK KEDUA.
  2. Proses perpindahan kepemilikan rumah akan diurus oleh PIHAK KEDUA berikut tanggungan yang timbul dan PIHAK PERTAMA hanya akan membantu kelancaran kepengurusan saja.
  3. Perpindahan kepemilikan hanya akan diproses setelah semua kewajiban PIHAK KEDUA dipenuhi.

Pasal 2
NILAI JUAL BANGUNAN DAN TANAH

  1. Rumah dijual seharga Rp. ………………………..
  2. Uang muka penjualan rumah adalah sebesar Rp. ………………. yang harus sudah dbayar oleh PIHAK KEDUA secara tunai oleh PIHAK PERTAMA pada saat ditandatanganinya perjanjian ini.
  3. Pembayaran berikutnya akan dilakukan 2 (dua) bulan dari tanggal penandatanganan perjanjian ini untuk kepengurusan KPR oleh PIHAK KEDUA.
  4. Pembayaran dianggap lunas bila pembayaran sudah mencapai nilai jual yang telah disepakati.

Pasal 3
KESEPAKATAN BAYAR

Keterlambatan pembayaran dari tanggal pada pasal 2 butir 3 akan dikenakan pembatalan perjanjian jual beli.

Pasal 4
KEWAJIBAN-KEWAJIBAN LAIN

  1. PIHAK PERTAMA wajib membayar iuran Pajak Bumi dan Bangunan sampai proses pemndahan kepemilkan selesai.
  2. PIHAK KEDUA wajib membayar iuran listrik umah dan iuran warga setempat.
  3. PIHAK KEDUA tidak diperkenankan untuk mengubah fungsi serta peruntukan rumah tempat tinggal sampai pembayaran dianggap lunas.

Pasal 5
LAIN-LAIN

  1. …..
  2. …..
  3.  dst.

Demikian perjanjian ini disetujui dan dibuat serta ditandatangani oelh kedua belah pihak dengan dihadiri saksi-saksi yang dikenal oleh kedua belah pihak serta dibuat dalam rangkap dua bermaterai cukup yang masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama.

Semoga ikatan perjanjian aini membawa berkah bagi semua pihak.

PIHAK PERTAMA

(…………………………………)

PIHAK KEDUA

 

(………………………………….)

SAKSI-SAKSI
1………………………
2………………………
3……………………….

Contoh Surat Pernyataan Kesanggupan

Contoh Surat Pernyataan Kesanggupan
©pixabay.com

SURAT PENYATAAN KESANGGUPAN MEMBAYAR DENDA

Sehubungan dengan persyaratan yang dutetapkan dan diwajibkan untuk ……………………

Saya yang bertanda bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap :
Jenis Kelamin :
Umur :
Pendidikan Terakhir :
Alamat :

Dengan ini saya bersedia membayar denda sebesar Rp. …………….,- (terbilang rupiah).

Dan apabila di kemudian hari ternyata saya ingkar terhadap surat pernyataan yang saya buat ini dan tidak mengganti denda terhadap apa yang saya sanggupi ini, maka saya bersedia dituntut secara hukum di pengadilan.

Demikian surat pernyataan kesanggupan ini saya buat sebenar-benarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

(Nama kota), (Tanggal, Bulan, Tahun)

Hormat saya,

Materai Rp. 6.000,-

(………………………….)

Contoh Surat Pernyataan Cerai

Contoh Surat Pernyataan Cerai
©pixabay.com

Yang bertanda tangan di bawah ini kami masing-masing pihak.

I.

  • Nama: Apnes Monka
  • Umur : 41 Tahun
  • Agama : Katolik
  • Pekerjaan : Aktris
  • Alamat : New York, jln tidak jelas no. xx

Dalam hal ini disebut pihak I yang meminta cerai.

II.

  • Nama : Christiano Ronaldo
  • Umur : 45 Tahun
  • Agama : Katolik
  • Pekerjaan : Pemain Sepak Bola Amatir
  • Alamat : Lisbon, Portugal

Dalam hal ini disebut pihak II yang memberi cerai.

Pada hari ini, Selasa 17 Desember 2016, kami menyatakan yang sebenar-benarnya di hadapan para saksi bahwa kami telah sepakat untuk bercerai dalam hidup berumah tangga, atas dasar kemauan kami berdua tanpa ada pemaksaan dari pihak manapun.

Demikianlah surat pernyataan ini kami buat denga sebenar-benarnya dan dalam keadaan sehat jasmani dan rohani.

Medan, 17 Desember 2016

Pihak I
(Yang meminta cerai/talak)(…………………………………)
Pihak II
(Yang memberi cerai/talak)(………………………………….)

Saksi-saksi

Contoh Surat Penyataan Hutang

Contoh Surat Penyataan Hutang
©pixabay.com

SURAT PERNYATAAN HUTANGNomor: ……….

Pada hari ini, …………. tanggal …………… Menghadap kepada saya, …………., Sarjana Hukum, Notaris di ……………., dengan dihadiri oleh saksi-saksi saya, Notaris kenal dan akan disebutkan pada bagian akhir akta ini: …………………………………….

1. ………………………. Sarjana Hukum, Pimpinan PT. ……………….
– Menurut keterangannya dalam hal ini bertindak berdasarkan surat kuasa tertanggal …………………
Serah terima tertanggal ………………….. yang kedua-duanya dibuat di bawah tangan bermaterai cukup dan diperlihatkan kepada saya, Notaris dari dan oleh karena itu sah mewakili dan sebagai demikian bertindak untk dan atas nama PT. …………..

……………………. PIHAK PERTAMA ………………….

2. …………………. Wiraswasta , bertempat tinggal di Rukun Tetangga …….., Rukun Warga …………… Kelurahan …………… , Kecamatan ………….. ………….
– Menurut keterangannya dalam hal ini bertindak berdasarkan akta kuasa Direksi tertanggal …………. hadapan …………….., Sarjana Hukaum, ketika itu Notaris di ……………, dari dan sebagai demikian sah mewakili untuk dan atas nama perseroan komanditer CV. ……………… berkedudukan di ………………., yang didirikan  dengan akta tertanggal …………………. Nomor ……………….., dibuat di hadapan ………………. Sarjana hukum, ………….

……………………… PIHAK KEDUA ……………………..

3. …………………  Dan yang untuk melakukan tindakan hukum tersebut di bawah ini telah mendapat persetujuan dari suaminya yang juga turut menghadap kepada saya, Notaris, yaitu ……………………

…………………. PIHAK KETIGA PENJAMIN ……………………..

Para penghadap telah saya, Notaris kenal. Para penghadap untuk diri sendiri, dan bertindak sebagaimana di atas terlebih dahulu menerengkan: ………………………….

bahwa berdasarkan akta-akta: ………………………………………………..

  1. PENGAKUAN HUTANG Nomor …………………., tertanggal ……………. dari akta nama sebuah sainan

 

Contoh Surat Pernyataan Belum Menikah

Contoh Surat Pernyataan Belum Menikah
©pixabay.com

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Jaisi Putri Dewi
Tempat/Tgl Lahir : Palembang, 11 April 1995
No. KTP : 1234 567 890987
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Jln. Kasih Sayang no. 5, Palembang
No. Telepon : 085 123 456 789

Menyatakan bahwa:

Sampai saat ini saya belum pernah menikah dan/atau hamil/melahirkan. Saya sanggup tidak menikah/kawin selama mengikuti pendidikan di (Aakademi Militer/Akademi TNI/Akademi TNI AU/Akademi Kepolisian/Bintara PK/dll.)

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan kesungguhan dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Palembang, 18 Juli 2017

Mengetahui
Orang tua/wali,
(…………………………………)
Yang membuat pernyataan

 

(………………………………….)

Mengetahui,
Kepala Desa/Lurah

(…………………………………..)

NIP.

Contoh Surat Pernyataan Orang Tua

Contoh Surat Pernyataan Orang Tua
©pixabay.com

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA SISWA

Yang bertanda tangan dibawah ini Pihak Ke-1 (Orang Tua) dari siswa yang bernama :

Nama               : Revaldi Nugroho Putra

Kelas               : III (Tiga)

Sekolah           : SDN no. 45 Sukamaju

Memberikan Penyataan kepada Pihak Ke-2 (Sekolah) :

Dengan ini saya sebagai orang tua siswa menyatakan mengeluarkan anak kami dari SDN no. 45 Sukamaju dengan alasan anak sudah tidak ingin sekolah dan ingin pesantren & tidak mau ikut Ujian Sekolah maupun Ujian Nasional Tgl 4 Januari 2017 dan …… pada Tahun Pelajaran 2016/2017 di SDN no. 45 Sukamaju

Dan apabila di kemudian hari terjadi hal yang tidak diinginkan oleh pihak sekolah, maka saya sebagai orang tua siswa bersedia bertanggungjawab sepenuhnya.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung, 15 Oktober 2016

Pihak I
Orang Tua(…………………………………)
Pihak II
Kepala Sekolah(………………………………….)

Contoh Surat Penyataan Bebas Narkoba

Contoh Surat Penyataan Bebas Narkoba
©pixabay.com

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

  • Nama : Budiman Saputra Bento
  • Tempat dan tanggal lahir : Malang, 23 November 1989
  • Agama : Islam
  • Alamat: Jl. Persatuan raya No. 432 Malang

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Saya:

Tidak pernah menggunakan narkoba dan terlibat narkoba dalam bentuk apapun.

Demikian surat pernyataan ini saya buat, saya bersedia dituntut di pengadilan apabila jika di kemudian hari saya melanggar yang tertulis dari surat ini, saya bersedia menerima segala tindakan / sanksi yang diberikan oleh pihak terkait, apabila di kemudian hari saya terbukti menggunakan narkoba atau terlibat maka pernyataan saya tidak benar dan bersedia menerima konsekuensinya.

Malang, 23 November 1989
Yang membuat pernyataan,

 

Materai Rp. 6.000,-

Budiman Saputra Bento

Penutup

Demikianlah contoh surat pernyataan kerja dan lainnya yang baik dan benar, semoga bermanfaat.

Tinggalkan komentar